CUPA ASIMCOV

CLUB AUTO CRONO                                                   PREZENTARE LA                               NR.

                                                                                    VERIFICARE TEHNICA                  CONCURS

......................................                â€¦â€¦â€¦â€¦..

LA CONCURSUL ……………………………………………………Data ………………..………..….

PILOT

Numele si prenumele …………………………………….………………….. ………………………………..………..
Adresa: ……….…………………………..……Str………………..…………….……nr.……........bl.…..Sc…..Ap….
Permis de conducere nr. …………………………………..... din anul …………... grupa sanguina……………………
Nr. Telefon mobil …………………….………                                 E-mail:………………………………………….

COPILOT

Numele si prenumele ……………………………………………………….. …………..………………….….….....…..
Adresa ……………………………………………………………..…Nr. Telefon mobil ………………………………..
grupa sanguina………………………….

Semnatura …………………………..….

AUTOMOBIL

Marca ………………………..……........ Tipul ………..………..………… Nr. înmatriculare ………….……………..
Grupa ………………….Clasa …..……cap. cilindrica………………………cmc. Dotare cu turbocompresor DA / NU.
Subsemnatii, certificam datele de mai sus si declaram ca vom respecta Codul Sportiv International FIA, si Regulamentul particular al concursului si îmi asum întreaga raspundere, juridica si materiala, în legatura cu actiunile, taxele, cheltuielile, revendicarile si reclamatiile fata de eventualele pagube sau prejudicii produse automobilului de concurs sau unor terte persoane.

SEMNATURA CONCURENT
 â€¦â€¦â€¦â€¦â€¦â€¦â€¦â€¦â€¦â€¦â€¦â€¦..

DATA
……….………………..